患者の服薬が困難な事例、副作用、飲み残しなど薬に関するご相談を受け付けるための書類です。
以下の項目にご記入の上、いつでもご相談ください。
依頼を受け付け次第、事務局あるいは患者居住の近隣会員薬局よりご連絡いたします。

患者相談依頼書

長崎薬剤医師在宅医療研究会(P-ネット)事務局 行き

    必須依頼機関名

    必須依頼者

    必須電話

    FAX

    Eメール

    必須職種

    患者情報

    必須患者性別

    男性女性

    必須年齢

    必須要介護度

    要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5不明なし

    必須居住地域(町名まで)

    必須相談内容


     

    P-ネット事務局

    ペンギン薬局
    〒850-0836 長崎市中小島2丁目4-28 遠藤AP 1F
    電話:095-825-8775
    FAX:095-821-4077
    ※お問合せはFAX・メールで受付します。
    担当 中村美喜子
    penguin_ph1993@yahoo.co.jp