訪問薬剤（居宅療養）管理指導依頼状

長崎薬剤医師在宅医療研究会（P-ネット）事務局　行き

    依頼者情報

    必須依頼機関名

    必須依頼者

    必須職種

    電話

    FAX

    Eメール

    退院前カンファレンス

    有無

    有無有の場合、期日・場所もご記入下さい。

    期日

    場所

    患者情報

    必須患者氏名（イニシャル）

    必須性別

    男性女性

    必須年齢

    必須住所（町名まで）

    必須連絡先

    必須簡単な診断情報・病歴

    必須要介護度

    要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５不明なし

    必須ケアマネージャー氏名

    必須機関

    訪問薬剤管理指導における希望、注意点など


     

    Ｐ-ネット事務局

    ペンギン薬局
    〒850-0836　長崎市中小島2丁目4-28 遠藤AP 1F
    電話：095-825-8775
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    ※お問合せはFAX・メールで受付します。
    担当　中村美喜子
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