訪問薬剤（居宅療養）管理指導依頼状

長崎薬剤医師在宅医療研究会（P-ネット）事務局　行き

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退院前カンファレンス

有無 有無　有の場合、期日・場所もご記入下さい。
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場所

患者情報

必須患者氏名（イニシャル）
必須性別 男性女性
必須年齢
必須住所（町名まで）
必須連絡先
必須簡単な診断情報・病歴
必須要介護度 要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５不明なし
必須ケアマネージャー氏名
必須機関
訪問薬剤管理指導における希望、注意点など


 

Ｐ-ネット事務局

ペンギン薬局
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