患者の服薬が困難な事例、副作用、飲み残しなど薬に関するご相談を受け付けるための書類です。
以下の項目にご記入の上、いつでもご相談ください。
依頼を受け付け次第、事務局あるいは患者居住の近隣会員薬局よりご連絡いたします。

患者相談依頼書

長崎薬剤医師在宅医療研究会(P-ネット)事務局 行き

必須依頼機関名
必須依頼者
必須電話
FAX
Eメール
必須職種


患者情報

必須患者性別 男性女性
必須年齢
必須要介護度 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5不明なし
必須居住地域(町名まで)
必須相談内容


 

P-ネット事務局

ペンギン薬局
〒850-0836 長崎市中小島2丁目4-28 遠藤AP 1F
電話:095-825-8775
FAX:095-821-4077
※お問合せはFAX・メールで受付します。
担当 中村美喜子